Венозная сатурация

Определение насыщения (сатурации) венозной крови кислородом (SvO2) является одним из современных направлений инвазивного мониторинга. Этот параметр сравнивают со «сторожевым псом» кислородного баланса и иногда называют «пятым витальным показателем», позволяющим косвенно судить о глобальном балансе между доставкой и потреблением кислорода. Следует помнить, что периодическое или непрерывное измерение СВ и SaO2 (SpO2) дает возможность отслеживать доставку O2, но в то же время ничего не говорит о потребности в нем в рамках иерархической обратной связи, описанной Pflüger E.F., – «потребность – потребление – доставка».
Потребление кислорода может быть рассчитано согласно принципу Фика:

VO2 = СВ × (CaO2 – CvO2)

Путем математического преобразования этого уравнения можно определить, что при данном значении VO2 показатель SvO2 пропорционален соотношению между доставкой и потребностью в кислороде:

SvO2 ~ SaO2 – [VO2 / (1,34 × Hb × СВ)] ~ SaO2 – (VO2 / СВ),

где SvO2 – насыщение (сатурация) венозной крови кислородом (%); SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом (%); Hb – концентрация гемоглобина (г/л); VO2 – потребление кислорода тканями (мл/мин); СВ – сердечный выброс (л/мин).

Таким образом, насыщение гемоглобина венозной крови кислородом будет пропорционально усредненному значению экстракции O2 (VO2/DO2, O2ER) и в случае снижения может быть следствием критического дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью в нем. Исследования показали, что, при сравнении со значениями АДСРЕД и ЧСС, показатель SvO2 демонстрирует наиболее четкую связь с O2ER.
Действительно, перфузионное АД, хотя и является наиболее часто измеряемым гемодинамическим показателем, обладает при этом наименьшей значимостью в оценке адекватности транспорта кислорода и тканевой оксигенации. Несмотря на нормализацию АД и СВ, неадекватное распределение кровотока или блокада потребления O2 могут сопровождаться явлениями тканевой гипоксии и прогрессированием ПОН.
Классической точкой измерения венозной сатурации (SvO2) считается легочнаяартерия, содержащая смешанную венозную кровь из бассейна нижней и верхней полой вен, а также коронарного синуса. Соответственно, исследование этого параметра требует выполнения катетеризации легочной артерии. Нормальные значения
показателя могут варьировать в диапазоне 65–75%. При критических состояниях интерпретация динамических изменений SvO2 имеет большее значение, нежели одномоментная оценка его абсолютного значения (таблица 1).


Таблица 1. Сатурация смешанной венозной крови: диапазоны значений

Показатель SvO2 представляет нам усредненное значение SO2 крови, оттекающей от различных органов и тканей. Однако на уровне отдельно взятого органа или сектора организма насыщение венозной крови кислородом может значимо варьировать, что определяется характером и интенсивностью работы органа (таблица 2).
Например, потребление O2 мышцами может существенно возрастать при физической нагрузке за счет роста его экстракции, что ведет к снижению SO2 оттекающей крови.
При физической нагрузке значения CvO2 и SvO2 снижаются, несмотря на повышение DO2. Показатель SvO2 для почек высок и составляет 90–92%. Относительно большой объем почечного кровотока не связан с собственными потребностями органа и отражает его экскреторную функцию.

Таблица 2. Относительный объем перфузии, потребление кислорода и насыще-
ние кислородом венозной крови, оттекающей от различных органова

Необходимо учитывать, что при критических состояниях, сопровождающихся повреждением легких, прослеживается четкая корреляция между изменениями SvO2 (ΔSvO2) и SaO2 (ΔSaO2). Помимо состояния внешнего газообмена, существует большое число факторов, определяющих результирующее значение SvO2. Так, снижение SvO2 может быть вызвано не только тканевой гипоперфузией (снижение СВ), но и артериальной десатурацией, а также снижением концентрации гемоглобина, в том числе в результате гемодилюции на фоне проводимой инфузионной терапии (таблица 3).
По данным Ho K.M. et al.21 (2008), оксигенация артериальной крови (PaO2) может оказывать даже большее влияние на значение венозной сатурации, чем величина сердечного выброса. Таким образом, оценка и интерпретация SvO2 должны быть основаны на комплексном подходе, учитывающем такие важные детерминанты, как SaO2, ЧСС, АД, ЦВД, СВ, темп диуреза, а также концентрации гемоглобина и лактата в венозной крови. Наличие большого числа факторов, определяющих результирующее значение SvO2, и их быстрое изменение при критических состояниях создают предпосылки для непрерывного мониторинга венозной сатурации в интенсивной терапии и анестезиологии.


Таблица 3. Причины изменений сатурации смешанной и центральной венозной крови
ScvO2 – сатурация центральной венозной крови; SvO2 – сатурация смешанной венозной крови; СВ – сердеч-
ный выброс; Hb – концентрация гемоглобина; SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом; ОПЛ –
острое повреждение легких

Несмотря на эти ограничения, оценка SvO2 остается удобным подходом, направленным на раннее выявление шока, в частности его «скрытых» форм («cryptic shock»), не проявляющихся ростом плазменной концентрации лактата и признаками развернутой полиорганной недостаточности. Диагностическая, прогностическая и тера-
певтическая значимость снижения SvO2 была продемонстрирована у различных групп реанимационных больных.28 Вместе с тем ряд критических состояний могут сопровождаться гетерогенным распределением перфузии, шунтированием крови на прекапиллярном уровне, диспропорциональным угнетением циркуляции и митохондриальной активности (блокада экстракции кислорода). На фоне подобных нарушений, в частности при септическом шоке, может наблюдаться повышение SvO2, что связано с подавлением захвата кислорода клетками на фоне дисфункции митохондрий и расстройств микроциркуляции. Неслучайно септический шок иногда характеризуется как «микроциркуляторный и митохондриальный дистресс-синдром».
«Супранормальные» значения SvO2, наблюдающиеся в ряде случаев на фоне ПОН, не должны рассматриваться как признак избыточной доставки кислорода или «шикарная перфузия». Напротив, рост SvO2 может указывать на подавление митохондрий и «обкрадывание» тех областей, где потребность в кислороде особенно высока, со всеми вытекающими отсюда последствиями.7 Схожая картина наблюдается при блокаде митохондриальной дыхательной цепи цианидами. Нередко повышение SvO2 может быть следствием гипердинамической реакции кровообращения на фоне сепсиса, вазодилатации и инотропной поддержки.
По данным Varpula M. et al.51 (2005), исход у пациентов с септическим шоком помимо прочих переменных (АДСРЕД, концентрация лактата и ЦВД) связан с показателем SvO2, при этом значение SvO2 > 70% ассоциировалось с улучшением исхода. Тем не менее в исследовании Dahn M.S. et al. указывается, что у пациентов с сепсисом час-
то не удается зарегистрировать значимого снижения SvO2, что может быть следствием регионарных нарушений потребления кислорода. В связи с этим некоторые авторы не рекомендуют использовать SvO2 в качестве маркера тканевой гипоперфузии.
В рандомизированном исследовании Gattinoni L. et al. повышение SvO2 > 70% в течение 5 суток у пациентов с септическим шоком не сопровождалось значимым снижением летальности. Однако шесть лет спустя Rivers E.P. et al.37 (2001) продемонстрировали значимое улучшение исхода при использовании протокола целенаправленной терапии, который включал функциональный аналог SvO2 – сатурацию центральной венозной крови (ScvO2).

Измерение сатурации центральной венозной крови (ScvO2)
Для дискретного измерения сатурации «центральной» венозной крови (ScvO2) необходим забор крови из верхней полой вены с последующим исследованием газового состава образца. Непрерывное измерение ScvO2 требует установки фиброоптического датчика и основано на принципе отражательной фотометрии.
Основное преимущество измерения SсvO2 по сравнению с SvO2 заключается в том, что в этом случае не требуется катетеризация легочной артерии. Действительно, ранняя установка катетера Сван–Ганца для проведения начальной терапии шока и ПОН может быть технически затруднена и нецелесообразна, в то время как цен-
тральный венозный катетер устанавливается у большинства пациентов, поступающих в ОИТ. Известно, что помимо диагностических целей (измерение ЦВД и ScvO2), катетеризация центрального венозного русла необходима для проведения инфузионной и заместительной почечной терапии, парентерального питания, а также введения препаратов вазопрессорного и инотропного ряда. Примечательно, что, по мнению Bauer P. и Reinhart K., именно необходимость измерения ScvO2 может рассматриваться как решающее показание к катетеризации центрального венозного русла при критических состояниях.
Необходимо отметить, что в 10–30% случаев кончик центрального венозного катетера находится в правом предсердии и, в частности, в его нижней части. В этой ситуации значение сатурации венозной крови будет близко к таковому для смешанной венозной крови.
Очевидно, что на сегодняшний день мониторинг ScvO2 превосходит по своей популярности измерение SvO2. Кроме того, несмотря на возможность периодического измерения SvO2/ScvO2 путем лабораторного анализа газового состава крови, определенный интерес представляет непрерывный мониторинг показателя методом фотометрии. Теоретическим обоснованием целесообразности непрерывного измерения ScvO2 может быть тот факт, что при нестабильном состоянии больного баланс VO2/DO2 зависит от ряда условий (таблица 3) и подвержен быстрым изменениям, требующим незамедлительной коррекции. Обращает на себя внимание тот факт, что эффективность мониторинга ScvO2 доказана в известном исследовании Rivers E.P. et al. именно с использованием метода непрерывной венозной оксиметрии.
Согласно литературным данным, до 50% пациентов с шоком имеют сохраняющуюся тканевую гипоксию (повышение уровня лактата и снижение ScvO2) даже на фоне нормализации витальных показателей и ЦВД. Более того, в связи со стабильными значениями витальных параметров (ЧСС, АДСРЕД, темп диуреза и др.) пациенты, поступающие на приемный покой, часто не обследуются в полном объеме на предмет расстройств тканевого кровотока и не получают адекватной терапии на протяжении «золотых часов» – периода, когда органная дисфункция является обратимой. Это подтверждает необходимость адекватной терапии реанимационных больных уже с первых минут их поступления в стационар. Выбор исходно ошибочной тактики ранней терапии, в узких пределах «золотых» 6 часов после поступления в стационар, крайне неблагоприятно влияет на исход, даже при последующей коррекции лечебных мероприятий. Так, в исследовании пациентов с тяжелым сепсисом было показано, что раннее (в течение первых 6 часов после поступления) применение протокола целенаправленной терапии (EGDT), ориентированного в том числе на достижение целевого значения ScvO2, привело к следующим результатам:
1) снижение летальности на 15% (с 46,5% до 30,5%; p = 0,009);
2) снижение длительности пребывания в ОИТ на 3,8 суток;
3) снижение расходов на терапию на 12 000 долларов США.
Предложенный Rivers E.P. etal. протокол EGDT (EarlyGoal-DirectedTherapy –ранняя целенаправленная терапия) (рисунок 9.4) устанавливает целевые критерии, позволяющие на раннем этапе выявить пациентов высокого риска, и определяет тактику ранней инфузионной и/или трансфузионной, и/или инотропной терапии
на основании следующих целевых показателей:
– ЦВД = 8–12 мм рт. ст.;
– АДСРЕД > 65 мм рт. ст.;
– темп диуреза > 0,5 мл/кг/час;
ScvO2 > 70% (непрерывная оксиметрия).

 

 Рисунок 1. Протокол целена-
правленной терапии Rivers E.P.
et al. (2001)
ЦВД – центральное венозное дав-
ление; АДСРЕД – среднее артериаль-
ное давление; ScvO2 – насыщение
центральной венозной крови ки-
слородом; ИВЛ – искусственная
вентиляция легких

 

 

Рекомендации Surviving Sepsis Campaign 2008 включают нормализацию показателя ScvO2 (> 70%), что подразумевает мониторинг этого показателя на начальной стадии лечебных мероприятий у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Однако в некоторых ситуациях, в том числе при септическом шоке, может наблюдаться повышение ScvO2, что обусловлено «уклонением» кровотока от тканей в результате шунтирования, уменьшением экстракции O2 и гипердинамией, а также прочими факторами и их сочетанием. В этом контексте представляют интерес данные
Bauer P. et al. (2008), которые демонстрируют, что как снижение (< 65%), так и повышение показателя ScvO2 (> 75%) при плановых кардиоторакальных вмешательствах сопровождаются значимым ростом частоты осложнений и летальности параллельно с повышением концентрации лактата > 4 ммоль/л. Эти результаты позволили авторам сделать заключение, что для показателя ScvO2 «коридор безопасности» пролегает
в интервале между 65% и 75% (70 ± 5%).
Вместе с тем снижение ScvO2 также не обязательно указывает на критическую тканевую гипоксию. Метаболический стресс, наблюдающийся при физической нагрузке или компенсаторном повышении O2ER на фоне хронической сердечной недостаточности, будет сопровождаться компенсаторным снижением SvO2/ScvO2, что, впрочем, является относительно доброкачественным признаком и не сопровождается развитием ПОН. Следует подчеркнуть, что чувствительность показателя ScvO2, скорее всего, недостаточно высока для оценки потребления O2 отдельными органами при их изолированном поражении. Согласно данным Weinrich M. et al. (2008), при обширных абдоминальных вмешательствах показатель ScvO2 не коррелирует с насыщением кислородом венозной крови, оттекающей непосредственно от органа/области вмешательства.
Тем не менее, результаты ряда рандомизированных исследований показывают, что применение протоколов целенаправленной терапии, основанных на целевых значениях ScvO2, при обширных хирургических вмешательствах может сопровождаться снижением частоты послеоперационных осложнений и летальности. По нашим данным, сочетанный мониторинг ScvO2 и внутригрудного объема крови (ВГОК) при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце ведет к увеличению интраоперационного гидробаланса, снижению частоты использования вазопрессоров и уменьшению длительности пребывания пациентов в стационаре. У кар-
диохирургических пациентов могут наблюдаться разнонаправленные изменения ScvO2 и SvO2: Sander M. et al. (2007) утверждают, что одновременный мониторингобоих показателей может повысить частоту выявления глобальной и локальной гипоперфузии. Мониторинг венозной сатурации может также оказаться полезным у
пациентов с травмой, при остром инфаркте миокарда и кардиогенном шоке, облегчая раннюю диагностику критического дисбаланса транспорта кислорода при этих состояниях. Кроме того, наряду с такими индикаторами, как концентрация гемоглобина, гематокрит и избыток оснований (BE), показатель ScvO2 в случае адекватной артериальной оксигенации и нормализации СВ может рассматриваться как удобный маркер, указывающий на необходимость гемотрансфузии.

Различия ScvO2 и SvO2
Следует признать, что прикладные клинические исследования сатурации центральной венозной крови начались до введения в широкую клиническую практику катетера Сван–Ганца, а следовательно, и возможности измерения SvO2. Вопрос о различиях между абсолютными значениями ScvO2 и SvO2 носит, главным образом,
академический интерес. В отличие от смешанной венозной крови, газовый состав центральной венозной крови отражает экстракцию O2 головным мозгом и верхними конечностями/плечевым поясом. В клинических условиях ScvO2 расценивается как «функциональный аналог» (или «суррогат») показателя сатурации смешанной венозной крови. Сатурация центральной венозной крови менее точно отражает глобальное среднее значение O2ER, но является доступной и удобной альтернативой SvO2.
У здорового человека, находящегося в состоянии покоя, ScvO2 обычно на 2–4% ниже SvO2, что связано с более высокой экстракцией O2 в органах верхней половины тела, в том числе в головном мозге, который при весе, составляющем всего 2% от массы тела, может получать до 20–22% от объема сердечного выброса. Несмотря на
эти различия, глобальные изменения O2ER сопровождаются однонаправленными и близкими по амплитуде сдвигами значений ScvO2 и SvO2.
При развитии шока картина диаметрально меняется: ScvO2 всегда превышает SvO2, при этом различия достигают 5–18%. По данным Reinhart K. et al., при септическом шоке ScvO2 превышает SvO2 на 8%. Кардиогенный и гиповолемический шок ведут к подавлению спланхнической перфузии, что сопровождается ростом O2ER с
неизбежным снижением SvO2. Таким образом, различия между ScvO2 и SvO2 могут варьировать в зависимости от ряда факторов (таблица 4). Так, во время анестезии показатель ScvO2 превышает SvO2 на 6%. Схожие изменения наблюдаются при седации и внутричерепной гипертензии.

 


Таблица 4. Различия сатурации центральной и смешанной венозной крови

Выводы клинических и экспериментальных исследований в отношении использования ScvO2 в качестве альтернативы SvO2 варьируют. Ряд исследователей указывают на соответствие изменений SvO2 и ScvO2 при различных критических состояниях.  Некоторые авторы полагают, что значения ScvO2 не показывают тесной
корреляции с SvO2, при этом мониторинг показателя не позволяет с приемлемой точностью оценить глобальный баланс VO2/DO2. Особенно остро несоответствие значений ScvO2 и SvO2 проявляется при септическом шоке, который сопровождается явлениями митохондриального дистресса. Выраженность шунтирования и
тяжесть митохондриальной дисфункции в бассейне верхней и нижней полых вен могут различаться; в подобной ситуации ScvO2 не может служить адекватным заменителем SvO2.50 Недавние исследования показали, что на момент поступления в ОИТ снижение ScvO2 наблюдается лишь у небольшой части пациентов с тяжелым сепси-
сом. В связи с этим некоторые эксперты считают включение ScvO2 в стандартизованные рекомендации по ведению этой категории больных преждевременным.
Тем не менее резкое снижение ScvO2 практически всегда сопряжено со снижением SvO2. Таким образом, ScvO2 остается важным клиническим параметром и может рассматриваться как надежный показатель дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода.

 Рисунок 2. Параллельные из-
менения сатурации смешанной
и центральной венозной крови:
1 – нормоксия; 2 – кровопотеря; 3
инфузионная терапия (HAES); 4
гипоксия; 5 – нормоксия; 6 – гипе-
роксия; 7 – кровопотеря.
Из: Reinhart K., Bloos F. Central Venous
Oxygen Saturation (ScvO2).
Yearbook of Intensive Care Medicine
2002: Ed.: Vincent J.-L.:241–250

 

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МОНИТОРИНГА ВЕНОЗНОЙ САТУРАЦИИ

Показатели ScvO2 и SvO2 могут измеряться дискретно, путем анализа газового состава образцов венозной крови, забранных, соответственно, из центрального венозного катетера или дистального просвета катетера Сван–Ганца. Однако по ряду причин, указанных выше, непрерывное измерение ScvO2/SvO2 может иметь ряд преимуществ, в частности, на фоне быстрых и трудно прогнозируемых изменений тканевого кровотока и прочих детерминант доставки кислорода. В настоящее время существует несколько систем для непрерывного измерения ScvO2/SvO2, действующих по принципу венозной фотометрии (оксиметрия). Метод непрерывного измерения основан на использовании катетера малого диаметра, в который интегрированы фиброоптические проводники, один из которых излучает свет определенной волны в поток венозной крови, а второй передает отраженный сигнал на оптический датчик монитора (рисунок 3).

Рисунок 3. Принцип непре-
рывной отражательной веноз-
ной оксиметрии

 

 

 

 

 

 

1. Системы мониторинга CeVOX и PiCCO2 (Pulsion Medical Systems, Германия). Датчик для венозной оксиметрии устанавливается через один из просветов центрального венозного катетера. Для непрерывного измерения ScvO2 необходимы центральные блоки CeVOX (PC3000) или PiCCO2, снабженные оптическим модулем (PC3100) и одноразовым фиброоптическим датчиком (PV2022-XX, 2F (0,67 мм), 30–38 см). Для начальной калибровки монитора in vivo необходимо введение датчика в верхнюю полую вену. После подтверждения качественного сигнала забирают образец венозной крови с определением ее насыщения кислородом и концентрации гемоглобина. Введение этих показателей в меню монитора завершает процедуру калибровки. Удобство системы состоит в том, что изменение положения, удаление или замена оксиметрического датчика не требуют смены положения или извлечения центрального венозного катетера. По данным недавнего исследования Baulig W. et al.6 (2008), ScvO2, измеренная при помощи системы CeVOX, характеризуется приемлемыми значениями чувствительности и специфичности в отношении прогнозирования значимых изменений показателя. Система PiCCO2 позволяет осуществлять непрерывный мониторинг значений DO2 и VO2.

2. Система PreSepTM (Edwards Lifesciences, Ирвин, США) включает трехпросветный центральный венозный катетер с заранее интегрированным фиброоптическим проводником для непрерывного мониторинга ScvO2. Катетер может быть подключен к ряду систем компании Edwards Lifesciences, в частности Vigilance-I, Vigilance-II и VigileoTM. При длине 20 см диаметр катетера составляет 8,5F (2,8 мм). Перед установкой требуется калибровка in vitro и in vivo. Качество сигнала ScvO2 может быть нарушено при пульсации в области кончика катетера, периодическом контакте со стенкой сосуда (заклинивание катетера), перегибе и формировании сгустка крови, гемодилюции. Обновление в меню монитора значений гемоглобина и гематокрита необходимо при изменении этих величин на 6% и более. Модели с маркером «H» имеют традиционное антибактериальное и гепариновое по-
крытие AMC Thromboshield. В настоящее время катетеры PreSepTM защищены от бактериальной контаминации патентованным комплексом OligonTM (комплексное покрытие, включающее атомы серебра, платины и углерода), действие которого основано на выделении активных ионов серебра.

3. Система CCOmbo (Edwards Lifesciences, Ирвин, США) представляет собой катетер Сван–Ганца с интегрированным фиброоптическим элементом. При подключении к системам мониторинга Vigilance дает возможность непрерывного измерения SvO2, СВ, а также конечно-диастолического объема и фракции изгнания правого желудочка. Стоимость катетера относительно высока.

 

ПОКАЗАНИЯ К МОНИТОРИНГУ ВЕНОЗНОЙ САТУРАЦИИ

По данным ряда клинических исследований, мониторинг центральной и/или смешанной венозной сатурации может быть показан в следующих ситуациях:
– тяжелый сепсис и септический шок;
– периоперационный период кардиоторакальных вмешательств;
– инфаркт миокарда, кардиогенный шок и остановка кровообращения;
– тяжелая травма и кровопотеря.
 Алгоритмы целенаправленной терапии, основанные на определенном значении SvO2/ScvO2, в большинстве случаев направлены на увеличение детерминант доставки кислорода:
– повышение сердечного выброса (инфузионная терапия и инотропная поддержка);
– нормализация концентрации гемоглобина (гемотрансфузия);
– нормализация внешнего дыхания (SaO2) – методы респираторной терапии.

Вместе с тем с учетом характера компенсаторных изменений, наблюдающихся при неадекватном распределении тканевого кровотока, могут быть целесообразны методы, способствующие перераспределению капиллярного кровотока (микроциркуляторный рекрутмент) и повышению экстракции O2 тканями («метаболическая терапия»).
В заключение необходимо еще раз напомнить, что поддержание адекватной перфузии и оксигенации тканей является основной целью терапии реанимационных больных. Целесообразность мониторинга сатурации центральной венозной крови состоит в том, что этот метод не требует проведения дополнительных инвазивных
вмешательств и имеет явные преимущества на раннем этапе диагностики шока. При дистрибутивном шоке ScvO2 не всегда точно отражает глобальную экстракцию кислорода, однако изменения ScvO2 в результате лечебных мероприятий достоверно коррелируют с динамикой SvO2. В такой ситуации представляется рациональным говорить о «коридоре безопасных значений» показателя, а не только о его нижней границе. Мониторинг ScvO2 может быть полезен при обширных хирургических вмешательствах, кардиогенном шоке различного генеза, кровопотере и остановке кровообращения.
Показатели центральной и смешанной венозной сатурации следует интерпретировать с учетом других гемодинамических показателей (ЧСС, АД, ЦВД, СВ, ГКДО) и маркеров метаболической активности органов (темп диуреза, PvCO2, градиент тканевого или гастрального PCO2 и PaCO2, концентрация лактата и др.). Измерение венозной сатурации может быть полезным «скрининговым тестом» для дальнейшей детальной оценки гемодинамики, в частности исследования преднагрузки, сердечного выброса и прочих показателей. При критических состояниях использование этих показателей и ранняя целенаправленная терапия нарушений могут способствовать выявлению метаболического стресса и тканевой гипоксии и, следовательно, выбору адекватной лечебной тактики. Кроме того, показатель венозной сатурации, как и прочие «метаболические маркеры», может быть использован для оценки эффективности и безопасности ряда лечебных мероприятий, например, отлучения от ИВЛ или прекращения инотропной поддержки.